Curso de la EM
En el curso de la EM, resulta crucial analizar cómo esta enfermedad se desarrolla y progresa con el tiempo, considerando los distintos patrones clínicos y la variabilidad en la evolución de los síntomas en cada paciente. La pérdida neuroaxonal progresiva que subyace a la acumulación de una discapacidad permanente está presente desde las primeras fases de la enfermedad.1
Desde una perspectiva biológica, esto implicaría un continuo entre las fases recidivante y progresiva de la EM, que solo se distinguirían por diferencias patológicas cuantitativas en lugar de cualitativas.1
Durante la fase remitente-recurrente, los pacientes sufren recaídas o brotes, cuya frecuencia puede variar ampliamente entre pacientes o en el mismo paciente a lo largo de la evolución de la enfermedad.2
Lo que vemos clínicamente es una interacción entre los efectos de los eventos inflamatorios focales superpuestos en el sistema nervioso, la capacidad de reserva del cerebro y su capacidad para recuperar la función o compensar el daño sufrido.1
Esto se representa gráficamente en el siguiente modelo topográfico de la enfermedad:3
Visión clínica: el agua es opaca, solo son visibles los picos por encima del umbral.
a. Los picos por encima del umbral representan las recaídas/brotes. Cada pico produce hallazgos clínicos localizables; la distribución topográfica define el cuadro clínico de un paciente individual.
b. El nivel del agua representa la capacidad funcional neurológica, en esencia la capacidad compensatoria del SN que mantiene “sumergidas” las regiones dañadas.
c. El descenso del nivel del agua refleja la pérdida de la capacidad funcional neurológica y puede estimarse mediante la medición de la atrofia cerebral.
Visión subclínica: el agua es translúcida, tanto los signos clínicos como las lesiones subumbrales son visibles.
d. Los picos subumbrales representan el número y el volumen de la lesión en T2.
e. Los picos más altos (es decir, los más destructivos) en los hemisferios cerebrales se muestran tapados en negro como agujeros negros en T1.
Se define “recaída” o “brote” como el empeoramiento agudo de la capacidad funcional que dura ≥24 horas, normalmente varios días o semanas, seguido de una mejoría durante ≥1 mes.4
EM: esclerosis múltiple; RM: resonancia magnética; SN: sistema nervioso.
1. Giovannoni G, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2022. 2. Fox RJ, et al. Cleve Clin J Med. 2001;68(2):157-171. 3. Krieger SC, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Sep 7;3(5):e279. 4. Nicholas R, et al. Clin. Invest. (2012) 2(11), 1073–1083.
Progresión de la EM
RAW y PIRA
En la EM, la acumulación irreversible de discapacidad puede producirse en cualquier fase de la enfermedad y a través de 2 mecanismos principales: el empeoramiento asociado a brotes (RAW) y la progresión independiente de la actividad de los brotes (PIRA).1
- RAW hace referencia al empeoramiento debido a una inflamación aguda con una lesión nueva dentro del SNC con el síntoma referible que está experimentando el paciente y se considera la principal fuente de discapacidad permanente en la EMRR.2
- PIRA hace referencia a un empeoramiento sin esa inflamación aguda o brote/recaída, siendo la causa de la progresión gradual típica de la EMPP y la EMSP.2
La reserva neurológica puede verse afectada por daños en el SNC, incluso en ausencia de progresión de la discapacidad o de brotes/recaídas clínicas; por lo tanto, deben vigilarse estrechamente todos los indicadores de la enfermedad, incluidos los síntomas subclínicos.3
EM: esclerosis múltiple; EMPP: esclerosis múltiple primaria progresiva; EMRR: esclerosis múltiple recurrente remitente; EMSP: esclerosis múltiple secundaria progresiva; PIRA: progresión independiente de la actividad de los brotes; RAW: empeoramiento asociado a brotes; RM: resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central.
1. Tur C, et al. JAMA Neurol. 2023;80(2):151-160. 2. Lublin FD, et al. Brain. 2022;145(9):3147-3161. 3. Giovannoni G, et al. Mult Scler Dis. 2016;9(suppl 1):S5-S48.
Factores pronósticos
Dado que la progresión en la EM no es una característica uniforme y que los pacientes pueden permanecer relativamente estables a lo largo del tiempo, se recomienda una evaluación anual de la progresión.1
Los principales factores pronósticos negativos que predicen la progresión de la discapacidad en pacientes con EM son:2
EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; EM: esclerosis múltiple; Gd+: con contraste de gadolinio; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; LCR: líquido cefaloraquídeo; NfL: cadena ligera de neurofilamentos; RM: resonancia magnética.
1. Klineova S, et al. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Sep 4;8(9):a028928. 2. Rotstein D, et al. Nat Rev Neurol. 2019;15(5):287-300.