Ante la necesidad de terapia de segunda línea para el cáncer de mama luminal avanzado en una paciente PIK3CA mutada y prediabética ¿cuál sería la actitud más correcta para nuestra paciente? 


1. Iniciar fulvestrant en monoterapia. 

2. Iniciar everolimus + exemestano ya que tiene 2 factores de riesgo para hiperglucemia grado 3 por alpelisib. 

3. Iniciar fulvestrant + alpelisib y remitir al endocrino ya que tiene 2 factores de riesgo para hiperglucemia grado 3 por alpelisib. 

4. Iniciar metformina a dosis plenas + alpelisib 300 mg al día + fulvestrant 500 mg cada 28 días + dosis de carga en día + 15 del primer ciclo. 

5. Iniciar una escalada progresiva de metformina hasta un máximo de 2000 mg al día + fulvestrant 500 mg cada 28 días + dosis de carga en día + 15 del primer ciclo, seguido de alpelisib 300 mg al día.

La respuesta correcta es la respuesta 5. Iniciar una escalada progresiva de metformina hasta un máximo de 2000 mg al día + fulvestrant 500 mg cada 28 días + dosis de carga en día + 15 del primer ciclo, seguido de alpelisib 300 mg al día.

El tratamiento más apropiado en una paciente con cáncer de mama luminal metastásico PIK3CA mutada que progresa a inhibidores de la aromatasa se basa en la combinación de fulvestrant + alpelisib en base a los resultados del estudio SOLAR-1 donde se alcanzó una mediana de supervivencia libre de progresión de 11.0 meses comparado con 5,7 meses para fulvestrant en monoterapia. Debido a la presencia de al menos dos factores de riesgo (prediabetes y obesidad clase 1) la paciente presenta riesgo de hiperglucemia grado 3. La respuesta correcta es iniciar una escalada progresiva de metformina hasta un máximo de 2000 mg al día, al menos durante los 7 días previos al inicio de alpelisib. En el estudio METALLICA, donde se evaluó esta estrategia, la tasa de hiperglucemia grado 3 fue significativamente menor a la encontrada en el los estudios SOLAR-1 o BYLieve. Se debe valorar el uso de metformina en todo paciente previo al inicio de alpelisib incluso en ausencia de factores de riesgo, especialmente en prediabéticos, así como el uso de antihistamínicos profilácticos.

La paciente inició tratamiento con metformina + fulvestrant + alpelisib + ebastina. Presentó diarrea G2 durante la escalada de dosis de metformina por lo que finalmente recibió solo 500 mg cada 12 horas de metformina. Con una adecuado control dietético, hábitos de vida saludable y la profilaxis con metformina, solo presentó hiperglicemia G2 de manera ocasional (máximo 170 mg/dl) alcanzando un intervalo libre de progresión de 12 meses con la combinación de fulvestrant + alpelisib.

1. André F, et al. Alpelisib for PIK3CA-Mutated, Hormone Receptor–Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 1929-40 

2. Rugo HS, et al. Alpelisib plus fulvestrant in PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive advanced breast cancer after a CDK4/6 inhibitor (BYLieve): one cohort of a phase 2, multicentre, open-label, non-comparative study. Lancet Oncol 2021; 22: 489–98. 

3. J. Rodon, et al, .A Risk Analysis of Alpelisib (ALP)-Induced Hyperglycemia (HG) Using Baseline Factors in Patients (pts) With Advanced Solid Tumors and Breast Cancer (BC): A Pooled Analysis of X2101 and SOLAR-1. Annals of Oncology (2021) 32 (suppl_2): S60-S78. 10.1016/annonc/annonc508 

4. A. Llombart-Cussac, et al. Metformin (MET) for the prevention of Alpelisib (ALP)-related Hyperglycemia (HG) in PIK3CA-mutated, Hormone Receptor-Positive (HR[+])/HER2-Negative (HER2[-]) Advanced Breast Cancer (ABC):The METALLICA study. SABCS 2022 PD8-02