診断

結節性硬化症に伴う神経病変としては，SEGAの他，大脳皮質結節（cortical tuber），上衣下結節（subependymal nodule：SEN），放射状大脳白質神経細胞移動線が知られているが，臨床上SENとSEGAの鑑別が重要である（図1）。SEGAの画像診断基準（表2）は，「尾状核視床溝（caudothalamic groove）も含むモンロー孔近傍に位置する病変で，（1）最大径1cm以上，（2）経時的に増大する上衣下腫瘍（造影効果の有無を問わない）」となっている^1）。通常SEGAでは著しい造影効果を示すが，増大傾向を示す上衣下病変では造影効果がなくともSEGAとみなすべき点に注意を要する。

図1 結節性硬化症に伴う神経病変の画像所見

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表2 SEGAの画像診断基準（International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference 2012）
尾状核視床溝（caudothalamic groove）も含むモンロー孔近傍に位置する病変で，以下の条件を満たすもの （1）最大径1cm以上， （2）経時的に増大する上衣下腫瘍（造影効果の有無を問わない） Image

なお，SENは5〜10mm未満で通常造影されず増⼤しないが，SEGAに進展する可能性があるといわれている。したがって，結節性硬化症が疑われる患者では，まず診断のために神経学的評価と画像検査を行い，SEGAが発⾒された後も定期的な検査により経時的な観察を継続すれば，増⼤を早期に発⾒することができる。画像検査は，可能な限りMRI検査を行い必要に応じて造影も追加する。⽔頭症の有無もチェックする。ただし，知的障害・⾃閉症を伴う場合は鎮静下の検査となることもあるため，その適応と⽅法に特別な配慮が必要であり，場合によってはCT検査で代用される。

治療

SEGAに対する治療は，腫瘍の制御と神経症状の予防ないし改善，水頭症のコントロールを目的とし，病態によって異なる。病態は，①急性症候性，②非急性症候性，③無症候性（増大あり），④無症候性（増大なし）の4段階に分類する（表3）^1,2,）。

表3 SEGAの病態分類

急性症候性の場合は外科的切除が第⼀選択であり，全摘出により治癒する可能性が⾼い。また，SEGAに伴う⽔頭症は，多くの場合は摘出により解消されるが，腫瘍摘出後にも脳室拡⼤・⽔頭症症状が改善しない場合には脳室-腹腔シャント術，あるいは脳室-脳槽間内シャント術の適応を検討する。なお，⽔頭症を伴うSEGAの外科的切除が速やかに行えない場合は，⽔頭症に対する外科的処置を行って⼀時的な症状の改善を行うことがあるが，外科的切除をいつどのようにして行うかなど，あらかじめSEGAに対する治療⽅法を⼗分に検討しておく必要がある。⼿術適応を検討するうえで，腎血管筋脂肪腫（AML）や肺リンパ脈管平滑筋腫症（LAM）などの合併症による全⾝状態を考慮する必要があるが，SEGAは，それらによる腎機能や肺機能の障害が出現する成⼈期よりも前に発症することが多いので，問題になることは少ない。非急性症候性，無症候性（増⼤あり）で，外科的切除が危険あるいは困難と判断される場合は薬物療法や放射線治療が行われることがある。また，外科的完全切除が困難な場合は⼿術前あるいは⼿術後に薬物療法や放射線治療が行われることがある。しかし，現状では非急性症候性や無症候性（増⼤あり）の状況での治療⽅針は明確ではないので，この点についてのCQを主に作成した。

結節性硬化症の原因遺伝⼦であるTSC1遺伝子とTSC2遺伝子は，mTORシグナル伝達経路の負の調節因⼦であり，結節性硬化症に伴うSEGAの治療薬として，mTOR阻害剤が我が国で2012年12⽉に承認された。mTOR阻害剤の有用性を⽰した臨床試験は，病状が安定しており⼿術を必要としないが，画像上増悪傾向のあるSEGAを対象としている^3）。投与量は，血中薬物濃度を指標に調節する必要がある。腫瘍縮⼩効果が得られる率は⾼く，通常は3カ⽉以内の早い時期に効果が確認でき，投与継続により⻑期間にわたり腫瘍縮⼩効果が持続する。したがって，⼀般的な抗腫瘍薬に⽐べると，投与期間は⻑期になる。ただし，投与を中⽌すると，いったん縮⼩していた残存腫瘍が再増⼤することがある。また，間質性肺炎，感染症，⼝内炎などの副作用があり，安全性については，妊孕性などまだ明らかにされていない点もある。したがって，mTOR阻害剤は，外科的切除の対象とならない患者での有⼒な治療選択肢となり得るが，その適応は，現時点では明確な基準はなく，症例ごとに検討する必要がある。また，結節性硬化症に合併するてんかん，腎AML，皮膚病変に対して副次的効果が認められることもあるが，SEGA以外ではAMLに対してのみ承認されている。

いずれの治療を選択するかは，個々の症例ごとに，病状・病期，SEGAの治療歴，合併症の病状，⼿術の難易度，施設の経験値，患者・家族の希望，などを考慮して総合的に判断する。また，SEGAと診断され，画像検査によるフォローアップを行う場合は，腫瘍増⼤により起こりうる症状につき，患者ならびに家族が理解し対処できるよう，⼗分な説明を行う。

参考文献
1) Roth J, Roach ES, Bartels U, et al. Subependymal giant cell astrocytoma: diagnosis, screening, and treatment. Recommendations from the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference 2012. Pediatr Neurol. 2013; 49(6): 439-44. [PMID: 24138953]
2) Krueger DA, Northrup H; International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol. 2013; 49(4): 255-65. [PMID: 24053983]
3) Franz DN, Belousova E, Sparagana S, et al. Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013; 381(9861): 125-32. [PMID: 23158522]

① 推奨の強さの提⽰⽅法について

Minds 2014に従い，推奨の強さにエビデンスの強さを併記する。
従来の「エビデンスレベル」，「推奨グレード」は用いない。

② エビデンスの強さについて

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