Endocrinología

La acromegalia es una enfermedad crónica, progresiva y multisistémica, caracterizada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) y su mediador periférico, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) ^1,2.

En esta nota:

• Introducción

• Comorbilidades cardiovasculares

• Comorbilidades respiratorias

• Comorbilidades musculoesqueléticas

• Comorbilidades metabólicas y endocrinas

• Comorbilidades neurológicas

• Neoplasias

• Efectos de masa

• Calidad de vida

• Mortalidad en acromegalia

• Conclusiones

• Referencias Bibliográficas

Introducción

Como hemos visto previamente, la acromegalia es un trastorno endócrino crónico causado por el exceso de hormona de crecimiento (GH) y de su mediador periférico, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), generalmente secundario a un adenoma hipofisario somatotropo. La presentación clínica de la acromegalia suele ser insidiosa y el diagnóstico se retrasa con frecuencia, lo que favorece el daño orgánico acumulado y, en consecuencia, conduce a una amplia gama de complicaciones que afectan distintos órganos y sistemas. Estas comorbilidades, que incluyen alteraciones cardiovasculares, respiratorias, musculoesqueléticas, metabólicas y endocrinas, neurológicas, neoplásicas y efectos de masa del tumor hipofisario, reducen la calidad de vida y se asocian a un exceso de mortalidad si la enfermedad no se controla adecuadamente.^1,2

Muchas de estas complicaciones pueden no revertir por completo incluso tras la normalización de los valores de la GH y el IGF-1, por lo que requieren una detección y un manejo específicos además del control endocrinológico.^1,3 


En décadas recientes, el panorama ha cambiado gracias a mejores opciones terapéuticas, diagnósticos más tempranos y un abordaje multidisciplinario. Esto ha permitido reducir la carga de complicaciones irreversibles y aproximar la mortalidad de los pacientes controlados a la de la población general.^1,4 El objetivo de este artículo es revisar las principales comorbilidades de la acromegalia, el grado de reversibilidad tras el tratamiento y las recomendaciones para su manejo.

Comorbilidades cardiovasculares
 

Aunque su prevalencia y severidad han disminuido en estudios recientes (ver "Acromegalia y enfermedad cardiovascular"). Este cambio se atribuye a un mejor control de la enfermedad y de los factores de riesgo asociados.^1,4

La hipertensión arterial es el hallazgo más frecuente (ver “Tratamiento de la acromegalia”), con una prevalencia que varía entre 30% y 60% según las cohortes estudiadas.^1,5 
Resulta de la combinación de resistencia a la insulina, retención hidrosalina y disfunción endotelial inducidas por GH/IGF-1, y puede persistir parcialmente pese al control bioquímico.^1,6 Su tratamiento sigue los estándares de la población general, pero debe ser riguroso y paralelo al control endocrinológico, que es el principal determinante del pronóstico.^1,3

Otra manifestación típica es la cardiomiopatía acromegálica, caracterizada por hipertrofia biventricular concéntrica y disfunción diastólica, que puede progresar a insuficiencia cardíaca si no se controla la enfermedad. La prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por ecocardiografía ha variado ampliamente en estudios (11-78%). Sin embargo, el uso de técnicas más precisas como la resonancia magnética cardiaca (RMC) sugiere que la prevalencia de HVI en cohortes contemporáneas podría ser tan baja como el 5%, y la prevalencia de fibrosis miocárdica similar a la de la población sana. Esto indica una posible sobreestimación del daño miocárdico en el pasado y un pronóstico más favorable. La progresión a una disfunción sistólica es infrecuente.^5,6

La afectación valvular es también muy frecuente (ver "Acromegalia y enfermedad cardiovascular"), ya que hasta tres cuartas partes de los pacientes presentan engrosamiento y regurgitación de válvulas, sobre todo mitral y aórtica. Además, pueden aparecer arritmias supraventriculares o ventriculares, aunque en estudios recientes las arritmias sostenidas clínicamente relevantes han sido poco comunes.⁵


El control de la acromegalia puede mejorar de forma significativa la función cardíaca. Tratamientos médicos como los análogos de somatostatina reducen la masa ventricular izquierda y mejoran la función diastólica, mientras que la normalización de la GH y el IGF-1 reduce el riesgo cardiovascular a niveles próximos a la población general. Los análogos de somatostatina reducen la masa ventricular izquierda y mejoran la función diastólica, mientras que la normalización de la GH y el IGF-1 reduce el riesgo cardiovascular a niveles próximos a la población general (ver “Tratamiento de la acromegalia”).⁶ Sin embargo, la reversión puede ser incompleta en pacientes con enfermedad de larga evolución y fibrosis miocárdica avanzada, en quienes las valvulopatías suelen persistir pese al control hormonal.^1,3


El tratamiento de las complicaciones cardiovasculares sigue las recomendaciones generales: fármacos antihipertensivos, estatinas, antiarrítmicos o cirugía valvular cuando se indica. La particularidad en acromegalia es que estas medidas deben aplicarse de forma paralela al control endocrino de base, que constituye el determinante principal del pronóstico.^1,3,6


El aumento de la prevalencia de la enfermedad coronaria isquémica en pacientes con acromegalia estaría asociado a la presencia de factores de riesgo concomitantes como hipertensión, diabetes y dislipidemia.³ A su vez, la incidencia de accidentes cerebrovasculares no es mayor que en la población general, excepto en aquellos pacientes que han recibido radioterapia, en los que el riesgo aumenta significativamente.³

Comorbilidades respiratorias

Los trastornos respiratorios derivan de cambios anatómicos en las vías aéreas y del remodelado de la caja torácica. La apnea obstructiva del sueño es la más frecuente (ver “Tratamiento de la acromegalia”), con prevalencias reportadas de hasta 80% en series clínicas.^3,5 El mecanismo principal es el engrosamiento de lengua y tejidos faríngeos, sumado a alteraciones mandibulares y del paladar. Factores como el sexo masculino, un índice de masa corporal elevado y los niveles altos de la GH y el IGF-1 incrementan el riesgo.^3,5

El tratamiento de la acromegalia reduce la severidad de la apnea obstructiva del sueño, aunque la mejoría suele ser parcial debido a cambios estructurales irreversibles. En muchos pacientes es necesario mantener medidas específicas como presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o cirugía otorrinolaringológica, siguiendo los protocolos habituales para apnea obstructiva del sueño.⁶


Además de la apnea, entre un 30 y 80% de los pacientes presenta algún grado de alteración ventilatoria, con reducción de la fuerza de músculos respiratorios e hipoxemia nocturna. Los cambios esqueléticos, como la deformidad de la caja torácica y los cambios en la tráquea, contribuyen a la disminución de la capacidad de ejercicio.^5,6 En estos casos, la reversión tras tratamiento es variable y, en general, menos marcada que en el caso de la apnea obstructiva.⁵ Esto resalta la importancia del cribado activo mediante la polisomnografía y las pruebas de función pulmonar, ya que estas complicaciones incrementan el riesgo cardiovascular global.^1,5 

Comorbilidades musculoesqueléticas

La artropatía acromegálica es una complicación frecuente y limitante. El exceso de la GH y el IGF-1 induce el engrosamiento cartilaginoso, la hipertrofia ósea y la formación de osteofitos, que progresan hacia una artrosis degenerativa. En estudios clínicos, entre 50% y 70% de los pacientes presenta síntomas articulares significativos en el momento del diagnóstico (ver “Tratamiento de la acromegalia”). El dolor crónico, la rigidez y la limitación funcional impactan de manera directa en la calidad de vida.^1,6

El control bioquímico temprano puede revertir parcialmente el engrosamiento cartilaginoso y la sinovitis, pero en la mayoría de los pacientes diagnosticados tardíamente la artropatía continúa progresando, incluso en remisión hormonal.^3,6 Así, se considera que la lesión estructural es en gran parte irreversible, lo que explica la persistencia de síntomas en pacientes tratados.¹

Las fracturas vertebrales son otra complicación relevante, presentes en hasta 60% de los pacientes en algunas series. Pueden ocurrir incluso con densidad mineral ósea normal, debido a la alteración microestructural del hueso. El control de la acromegalia reduce el riesgo de nuevas fracturas, aunque no corrige totalmente la fragilidad ósea.^1,3

El manejo incluye medidas estándar para artrosis y osteoporosis: fisioterapia, analgesia, bifosfonatos o denosumab, y cirugía ortopédica cuando es necesario. La estrategia no difiere de la población general, pero debe implementarse de forma temprana y combinada con el control de la acromegalia para optimizar resultados.^3,5

Comorbilidades metabólicas y endocrinas

La resistencia a la insulina es casi universal en la acromegalia activa y constituye la base de las alteraciones metabólicas.

El exceso de GH promueve gluconeogénesis hepática, la lipólisis y el aumento de ácidos grasos libres, lo que agrava la resistencia insulínica. El control de la enfermedad mejora de forma significativa la glucemia, pero la diabetes establecida no siempre es reversible, sobre todo en pacientes con larga evolución (ver “Tratamiento de la acromegalia”).⁵ 


Las dislipidemias son frecuentes y se caracterizan por la hipertrigliceridemia y el descenso del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), aunque el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) puede ser normal o estar discretamente elevado. El tratamiento debe seguir las guías habituales de la población general.¹


La hiperprolactinemia ocurre en un cuarto (1/4) de los pacientes, ya sea por cosecreción tumoral o por efecto de compresión del tallo hipofisario.6 El hipopituitarismo es una complicación frecuente de la acromegalia y sus tratamientos. El hipogonadismo es la deficiencia más común, presente en hasta el 50% de los pacientes al momento del diagnóstico.^1,6 La radioterapia, especialmente la convencional, aumenta significativamente el riesgo de deficiencias hormonales, y su menor uso en las últimas décadas ha llevado a una disminución en la proporción de pacientes con múltiples déficits hormonales.6 El reemplazo hormonal se realiza con las mismas pautas que en otras causas de insuficiencia hipofisaria.^1,5

Comorbilidades neurológicas

Entre las manifestaciones neurológicas, el síndrome del túnel carpiano es la más frecuente y puede anteceder al diagnóstico. Se debe al engrosamiento de tejidos y el nervio mediano, y se asocia a parestesias y debilidad en manos (ver “Tratamiento de la acromegalia”). La mejoría tras el control de la GH y el IGF-1 es frecuente, aunque los casos avanzados pueden requerir cirugía descompresiva. La reversión completa no siempre es posible por daño estructural residual.^5,6


La cefalea, presente en cerca del 60% de los pacientes, tiene un origen multifactorial: el efecto de masa tumoral, las alteraciones óseas craneales y la acción hormonal directa. Tiende a mejorar tras la cirugía o el control endocrinológico, aunque en algunos pacientes puede persistir pese a la remisión bioquímica. En estos casos, el tratamiento debe individualizarse según las características clínicas y las comorbilidades.^5,6

Neoplasias

El riesgo de padecer cáncer en la acromegalia ha sido ampliamente debatido. La evidencia más consistente señala un aumento en la prevalencia de pólipos y cáncer colorrectal, con un riesgo 2–7 veces mayor que en la población general.^1,6 Por ello, se recomienda realizar colonoscopia luego del diagnóstico de la acromegalia y un seguimiento periódico según hallazgos, de forma similar a la población de alto riesgo.^1,6

La enfermedad nodular tiroidea es también frecuente y hasta 75% de los pacientes presenta nódulos detectables por ecografía. Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de cáncer diferenciado de tiroides en los pacientes con acromegalia, aunque la mortalidad por esta causa no parece mayor que en la población general.^5,6 El abordaje diagnóstico y terapéutico debe seguir las guías convencionales, con biopsia de los nódulos sospechosos y tiroidectomía cuando está indicada.¹

En el caso de otras neoplasias como mama, próstata, pulmón, los resultados son contradictorios y no se ha confirmado un riesgo elevado uniforme. La mortalidad por cáncer en pacientes con acromegalia en estudios de cohortes recientes no difiere significativamente de la población general, aunque la proporción relativa de muertes por neoplasias ha aumentado al reducirse la mortalidad cardiovascular.^4,6

Es importante destacar que, la mayor prevalencia de neoplasias reportada en algunos estudios puede ser una consecuencia del cribado intensivo que reciben los pacientes con acromegalia, en lugar de un aumento real del riesgo biológico intrínseco de la enfermedad. Este matiz es fundamental para una comprensión correcta de la relación entre acromegalia y cáncer.³
 

Efectos de masa

Los macroadenomas hipofisarios pueden generar cefalea, defectos campimétricos e hipopituitarismo por compresión. En series clínicas, hasta un tercio de los pacientes presenta alteraciones visuales al momento del diagnóstico. La cirugía transesfenoidal permite la descompresión y mejora los síntomas visuales en la mayoría, aunque la recuperación depende de la duración de la compresión.^6,7


El hipopituitarismo secundario al efecto de masa puede mejorar tras la resección, aunque con frecuencia persisten déficits hormonales, en especial si se aplicó radioterapia adyuvante. El manejo sustitutivo sigue los protocolos habituales de endocrinología y debe monitorizarse de manera periódica.^5,6 En cohortes recientes que la prevalencia de hipopituitarismo global ha disminuido, en parte atribuido a diagnósticos más tempranos y a una menor utilización de radioterapia.⁴

Calidad de vida

La acromegalia reduce de forma marcada la calidad de vida desde etapas tempranas (ver "Calidad de vida y Acromegalia"), debido a los síntomas crónicos como el dolor articular, la fatiga, la hiperhidrosis, la apnea, así como también por los cambios morfológicos y la afectación psicológica.

El tratamiento efectivo mejora de forma significativa la calidad de vida, pero las secuelas estructurales y las comorbilidades irreversibles limitan la recuperación completa. Estudios recientes muestran que, aun con la remisión bioquímica, los pacientes mantienen puntuaciones de calidad de vida inferiores a las de la población general.^3,5 Esto resalta la necesidad de un abordaje integral que incluya rehabilitación física, apoyo psicológico y tratamiento específico de síntomas persistentes.^5,7

Mortalidad en acromegalia

Históricamente, la acromegalia se asociaba a una mortalidad 2–3 veces mayor que la de la población general, principalmente por causas cardiovasculares y respiratorias (ver "Acromegalia y enfermedad cardiovascular").³ Con el advenimiento de la cirugía hipofisaria moderna, los análogos de somatostatina, los antagonistas del receptor de la GH y una mejor vigilancia de comorbilidades, la mortalidad ha disminuido notablemente.^4,6

En cohortes contemporáneas, los pacientes con control bioquímico presentan una expectativa de vida cercana a la población general. El exceso de mortalidad persiste únicamente en aquellos con enfermedad activa no controlada.^1,4 Además, la distribución de causas de muerte se ha modificado, ya que las muertes cardiovasculares han disminuido, mientras que las muertes por cáncer representan una proporción mayor, probablemente por el aumento de la supervivencia global. ^4,6


Factores como la edad avanzada al diagnóstico, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad cardiovascular previa y la exposición a radioterapia convencional se asocian a un peor pronóstico. Por el contrario, la normalización de IGF-1 y la detección temprana de comorbilidades se vinculan a supervivencia normalizada.^4,5

Conclusiones

La acromegalia es una enfermedad multisistémica en la que las comorbilidades condicionan el pronóstico y la calidad de vida. Muchas de ellas son prevenibles o parcialmente reversibles con tratamiento precoz, mientras que otras, como la artropatía o las fracturas vertebrales, tienden a ser permanentes una vez instauradas. El manejo requiere un abordaje integral: control hormonal estricto, cribado sistemático de comorbilidades y tratamiento específico de cada complicación. En la actualidad, con las estrategias terapéuticas modernas y el seguimiento multidisciplinario, la mortalidad de los pacientes con acromegalia controlada es comparable a la de la población general.